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Hintergrund:

Seit fast 50 Jahren ist das Hauptprinzip der Schaffung eines Gefäßzuganges für der Dialyse eine arterievenöse Verbindung bzw. eine arterievenösen Fistel (AVF) (1,2,3;). Solcher Kurzschluss zwischen arteriellen Hochdruck und oberflächigliegender Vene ist eine geniale chirurgische Entscheidung, welche die chronische Blutwäsche ermöglicht. Trotzdem, eine arterie-venöse Verbindung löst eine Herzbelastung aus (4,5,6,7,8;). Diese kam zusammen mit schon in der Prädialysezeit entwickelten Urämiebedingten Komplikationen (9,10,11,12) wie Anämie, arterielle Hypertonie, Wasserelektrolytenentgleisung zur die Bildung eine Herzhypertrophie und nachfolgende Herzinsuffizienz. Ein geschlossener Gefäßzugang für die Dialyse, welcher keinen Einfluss auf das Herzkreislaufsystem hat, ist bis heute eine offene Frage geblieben.

Methode:

Im Zentrum für Transplantation und Dialyse bei der saporozhje regional Klinik in der Ukraine bestand seit 1997 bei 48 Patienten (13 Frauen und 35 Männer) mit dem Durchschnittsalter 35±1,7 Jahren der Bedarf eines Dialysezuganges, der keine Herzbelastung hervorruft (Entwicklungspatente: „Способ создания сосудистого доступа для хронического гемодиализа" UA 20650A 05.08.1997 und„Спосіб створення судинного доступу для гемодіалізу у пацієнтів з застійною серцевою недостатністю" UA 38514A 15.05.2001) ,(7;) Die Ursachen des chronischen Nierenversagens unterscheiden sich ätiologisch. Alle Patienten hatten eine Bikarbonatdialyse 3 mal 4-5 Stunden/Woche mit dem KT/V 1,0-1,2 und mit den üblichen Gefäßzugängen (AVF, Dialysekatheter) für der Dialyse. Allgemeine Symptome der Herzinsuffizienz waren: instabile Hämodynamik, insbesondere während der Nierenwäsche und deswegen ein schwer erreichbares Trockengewicht, Atemnot, Herzschmerzen bei Belastung sowie in Ruhe, Entwicklung einer Herzhypertrophie, nach der Ergebnissen der Bildgebenden Verfahren (EKG, Echokardiographie, Radiologie).

Es erfolgt die Durchführung eines arteriearteriellen Interponats (autologe Vene), als linearer Shunt zwischen den Unterarmarterien (Abbildung 1.).

Dabei wurde die V. saphena magna explatziert, hydraulisch dilatiert und nach Reversion in den subkutanen Tunnel eingebracht. Im proximalen Bereich des Unterarms wurde eine Verbindung mit der A. brachialis oder A.radialis „End to Side" durchgeführt und die distale Anastomose, im Bereich des Handgelenks mit der A. radialis „End to End" angelegt.

In anderen Fällen, wurde die proximale Verbindung mit der A. brachialis „End to Side" durchgeführt, dann die proximaler Abschnitt der A. radialis, sofort nach dem Abgang von der A.brachialis aufgesucht und ligiert. Die distale Anastomose wurde im Bereich der Handgelenk mit der A. radialis „End to Side" angelegt. Dabei wurde das venöse Interponat subkutan und radialseitig fortgeführt.(Abbildung 2).

Abbildung 2 Schema der Operation

Falls der Patient eine dekompensierte AVF hatte, wurde die Operation, als ein rekonstruktiver chirurgischer Eingriff, in zwei Etappen durchgeführt (Abbildung 3).

Abbildung 3 Schema der Operation

Erst nach Anlage der proximalen Anastomose es folgte die Durchtrennung der A. radialis distal von AVF, dabei wurde der arterievenöse Blutstrom noch nicht unterbrochen, allerdings schon reduziert. Der distalen Abschnitt der A. radialis wurde mit dem Interponat „End to End„ genäht. In dieses Fall wurde das Transplantat subkutan und ulnarseitig, entfernt von der arterialisierten V.cephalica, angeordnet, um Blutungskomplikationen bei der Operation und eine Rückflussbehinderung während der Dialyse zu vermeiden.

Zwei Wochen nach dem Eingriff, wenn der neue Gefäßzugang schon funktionstüchtig ist, wird die übrig gebliebende arterievenöse Verbindung durchgetrennt. Während der Dialyse, wurde das Blut aus dem venösen Interponat entnommen. Die Rückführung erfolgt in die periphere, schon arterialisierte Vene des Unterarms.

Alle Operationen wurden unter der Plexusanästhesie durchgeführt.

Ergebnisse: Ein subkutan liegender Gefäßabschnitt ist eine gute Möglichkeit, die adäquate Blutwäsche durchzuführen (KT/V 1,6±0,2). Das primär hydraulisch ausgedehnte venöse Transplantat war problemlos für die Durchführung der Punktion erreichbar. Der Blutfluss betrug während der Dialyse 303±5,4 ml/min (AVF 281±8,5 ml/min). Der Druck vor der Blutpumpe war -65±8,1 mmHg ( mit AVF -140± 7,8 mmHg). Eine Rückführung in der periphere Vene ohne arterievenöse Verbindung schloss die Möglichkeit einer Rezirkulation vollständig aus.

Tabelle 1.Dynamik den Zeichen von Echokardiographie nach der Verschluss der AVF und Durchführung der Dialysebehandlung mit der Hilfe des neues Gefäßzuganges.

Р1 –Signifikanter Unterschied der Zeichen von zentraler Hämodynamik zwischenderKontrollgruppe(gesundeMenschen) und